Des reportages tels que la série "Bill of the Month" de NPR et Kaiser Health News mettent en évidence le fait que, sans que ce soit la faute de l'assuré, les frais de santé peuvent atteindre des niveaux absurdes. Par exemple, un patient atteint de leucémie a reçu une facture de 489 000 dollars pour un voyage en ambulance aérienne. Dans un autre cas, une famille a reçu une facture de 19 000 dollars à la suite d'un petit accident de vélo de son enfant. Ces histoires sont malheureusement courantes. Mais le problème ne se limite pas à ces scénarios extrêmes. Il arrive souvent que des personnes croient que leurs soins sont couverts, avant de se voir imposer des frais qu'elles ne peuvent ni expliquer ni, surtout, assumer.
Les problèmes
Le problème est double. D'une part, le consommateur moyen manque de connaissances générales sur les soins de santé et l'assurance maladie. La connaissance de l'assurance maladie est définie comme "la mesure dans laquelle les individus ont les connaissances, les capacités et la confiance nécessaires pour trouver et évaluer des informations sur les régimes d'assurance maladie, choisir le meilleur régime en fonction de leur situation financière et de leur état de santé (ou de ceux de leur famille) et utiliser le régime une fois qu'ils y ont souscrit".
L'introduction de la loi sur les soins abordables (Affordable Care Act) a mis en évidence l'ampleur du problème. Les personnes qui cherchaient une couverture, souvent pour la première fois, étaient perdues et avaient du mal à comprendre ce qui répondait à leurs besoins et ce qu'elles pouvaient se permettre. Il ne s'agit pas d'un problème mineur, comme le montre un rapport récent de l'enquête de suivi de la réforme de la santé (Health Reform Monitoring Survey). Enquête de suivi de la réforme de la santé où plus de la moitié des adultes américains estiment avoir des connaissances insuffisantes en matière d'assurance maladie.
Cependant, l'alphabétisation n'est qu'une partie du problème. L'autre aspect du problème est le manque d'informations claires, transparentes et souvent même disponibles de la part des assureurs sur les prestations des régimes, les coûts prévus et la couverture. En outre, souvent d'un assureur à l'autre et d'un régime à l'autre, la recherche d'informations précises et actualisées est aléatoire. Bien trop souvent, ces informations sont trompeuses. On a souvent fait remarquer que ce ne sont pas les Américains qui ne savent pas lire et écrire, mais plutôt l'écrasante complexité du système.
En 2020, les ministères de la santé et des services sociaux, du travail et du trésor se sont efforcés de relever certains de ces défis en mettant en œuvre la règle finale sur la transparence de la couverture (Transparency in Coverage Final Rule - TCR). Cette règle permet aux membres de prendre des décisions plus éclairées en matière de soins de santé en imposant une plus grande transparence de leur couverture de soins de santé et des coûts des services. En 2021, la loi de finances consolidée (Consolidated Appropriations Act, CAA) a renforcé la transparence et ajouté la loi "No Surprises Act" (NSA). Cette loi protège les membres contre les factures médicales surprises pour certains services.
Ensemble, ces changements sont considérés comme les plus importants apportés aux régimes de santé depuis la loi sur les soins abordables (Affordable Care Act) de 2010. Malheureusement, et ce n'est pas une surprise, des retards ont déjà été enregistrés, mais le plan actuel prévoit que les changements obligatoires doivent être mis en œuvre par étapes clés entre 2021 et 2024.
Comment mieux comprendre les coûts des soins de santé
Des outils sont disponibles pour aider à prendre des décisions éclairées en matière de soins de santé. Par exemple, les hôpitaux sont tenus de divulguer leurs tarifs standard, y compris les tarifs négociés avec les tiers payeurs. Cet outil n'est pas parfait, car les codes et les descriptions des services restent souvent compliqués. Mais la possibilité de déterminer les informations sur les coûts entre les différents assureurs de soins de santé et les coûts sans assurance permet aux consommateurs de mieux comprendre et d'avoir plus de poids en cas de besoin.
Autre grand changement, les assureurs sont tenus de mettre à disposition des fichiers lisibles à la machine et de divulguer des informations détaillées sur les coûts des produits et services couverts (y compris les prix des médicaments délivrés sur ordonnance).
Il existe des obligations concernant les outils de comparaison des prix basés sur Internet qui fournissent des responsabilités personnalisées en matière de partage des coûts pour les articles et services couverts, y compris les médicaments délivrés sur ordonnance. Ces outils permettent notamment aux membres de comparer les coûts entre les prestataires de soins de santé, qu'ils fassent partie ou non d'un réseau.
Une partie de la législation CAA exige que les cartes d'identité physiques et numériques des membres des régimes de santé fournissent des informations sur les franchises, les plafonds de dépenses et les coordonnées des personnes à contacter pour obtenir de l'aide. Les membres recevront des estimations de bonne foi qui seront déclenchées lorsqu'un individu planifie des services de soins de santé, ainsi que des explications avancées sur les prestations (EOB).
Ce n'est pas une mince affaire pour de nombreux assureurs en raison de la grande variabilité des régimes et des services personnalisés. De plus, le fait que les employeurs soient uniques et exigeants crée une multitude de défis et de compromis. En outre, de nombreux systèmes existants doivent être retirés ou, le plus souvent, modernisés pour s'adapter. Bon nombre des outils et des services concernés, tels que la gestion des prestations sur ordonnance, la recherche de prestataires et la production de cartes d'identité pour les affiliés, sont gérés par des fournisseurs tiers. Ces changements entraînent de nouvelles responsabilités pour les fournisseurs et, par conséquent, de nouveaux contrats et de nouveaux coûts pour l'assureur.
Cela dit, certains assureurs profitent également de ces changements pour renforcer leur avantage concurrentiel en allant plus loin que ce qui est imposé, ce qui procure des avantages supplémentaires aux employeurs et aux affiliés. Bien qu'il ne s'agisse en aucun cas d'une panacée, les nouveaux mandats fédéraux contribuent grandement à fournir davantage d'informations aux consommateurs et à les protéger contre des scénarios échappant à leur contrôle. Toutefois, il est important de se rappeler qu'en fin de compte, c'est toujours au consommateur qu'incombe la responsabilité d'éviter ces frais médicaux imprévus.
Chez Improving, nous travaillons avec nos clients du secteur de la santé pour nous assurer qu'ils sont transparents et qu'ils respectent les obligations fédérales. Si vous souhaitez obtenir plus d'informations sur la manière dont nous pouvons vous aider, vous et votre entreprise, contactez-nous.
