Reportajes como la serie "La factura del mes" de NPR y Kaiser Health News ponen de relieve cómo, sin culpa del asegurado, los gastos sanitarios de su bolsillo pueden alcanzar niveles absurdos. Por ejemplo, un paciente de leucemia recibió una factura de 489.000 dólares por un viaje en ambulancia aérea. En otro caso, una familia recibió una factura de 19.000 dólares por un pequeño accidente de bicicleta de su hijo. Estas historias son tristemente frecuentes. Aunque el problema no es sólo este tipo de situaciones extremas. A menudo, las personas creen que su atención está cubierta, sólo para recibir más tarde gastos de su propio bolsillo que no pueden explicar o, lo que es más importante, permitirse.
Los problemas
El reto es doble. Por un lado, el consumidor medio carece de conocimientos generales sobre asistencia sanitaria y seguros médicos. La alfabetización en materia de seguros sanitarios se define como "el grado en que las personas tienen los conocimientos, la capacidad y la confianza para encontrar y evaluar información sobre planes de salud, seleccionar el mejor plan para sus circunstancias financieras y sanitarias (o las de su familia), y utilizar el plan una vez inscritos".
La introducción de la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible puso de manifiesto la importancia de este problema. Las personas que buscaban cobertura, a menudo por primera vez, se encontraban perdidas y luchaban por entender qué satisfac ía sus necesidades y qué podían permitirse. No se trata de un problema menor, como demuestra un reciente informe de la Encuesta de Seguimiento de la Reforma Sanitaria en el que más de la mitad de los adultos estadounidenses consideran que sus conocimientos sobre seguros de salud son insuficientes.
Sin embargo, la alfabetización es sólo una parte del problema. La otra cara del desafío es la falta de información clara, transparente y, a menudo, incluso disponible por parte de las aseguradoras sobre las prestaciones de los planes, los costes previstos y la cobertura. Además, a menudo, aseguradora por aseguradora y plan por plan, encontrar información precisa y actualizada es difícil. Con demasiada frecuencia es engañosa. Se ha señalado a menudo que no son los estadounidenses los que fallan en la alfabetización, sino la abrumadora complejidad del sistema.
En 2020, los Departamentos de Salud y Servicios Humanos, Trabajo y Hacienda se esforzaron por abordar algunos de estos retos mediante la aplicación de la Norma Final de Transparencia en la Cobertura (TCR, por sus siglas en inglés). Esto permite a los afiliados tomar decisiones más informadas sobre la atención sanitaria al exigir una mayor transparencia en su cobertura sanitaria y en los costes de los servicios. En 2021, la Ley de Asignaciones Consolidadas (CAA, por sus siglas en inglés) amplió la transparencia y añadió la Ley de No Sorpresas (NSA, por sus siglas en inglés). Protege a los afiliados de facturas médicas sorpresa por determinados servicios.
En conjunto, se consideran los mayores cambios en los planes de salud desde la Ley de Asistencia Asequible de 2010. Lamentablemente, y no inesperadamente, los retrasos ya han comenzado, pero el plan actual es que los cambios obligatorios deben aplicarse en fases clave a partir de 2021 hasta 2024.
Cómo entender mejor los costes sanitarios
Existen herramientas que ayudan a tomar decisiones informadas sobre la asistencia sanitaria. Por ejemplo, exigir a los hospitales que hagan públicas sus tarifas estándar, incluidas las negociadas con terceros pagadores. No se trata de una herramienta perfecta, ya que los códigos y descripciones de los servicios suelen ser complicados. Pero la posibilidad de determinar la información sobre costes de las distintas aseguradoras sanitarias y los costes sin seguro ofrece a los consumidores una comprensión mucho mayor y una mayor ventaja cuando sea necesario.
Otro gran cambio es que las aseguradoras están obligadas a facilitar archivos legibles por máquina y a divulgar información detallada sobre los costes de los artículos y servicios cubiertos (incluidos los precios de los medicamentos con receta).
Hay obligaciones en torno a las herramientas de comparación de precios por internet que ofrecen responsabilidades personalizadas de reparto de costes para los artículos y servicios cubiertos, incluidos los medicamentos con receta. Entre otras cosas, esto permite a los afiliados comparar los costes de los proveedores de atención sanitaria dentro y fuera de la red.
Parte de la legislación de la CAA exige que las tarjetas de identificación físicas y digitales de los miembros de los planes de salud proporcionen información sobre las franquicias, los límites máximos de gastos de bolsillo y la información de contacto para obtener ayuda. Los afiliados recibirán estimaciones de buena fe que se activarán cuando una persona programe servicios de atención sanitaria, así como explicaciones anticipadas de las prestaciones (EOB).
No es tarea fácil para muchas aseguradoras, debido a la gran variabilidad de planes y servicios personalizados. Eso, sumado a unos empleadores únicos y exigentes, crea una serie de retos y compromisos. Además, muchos sistemas heredados deben retirarse o, más a menudo, adaptarse para adaptarse. Muchas de las herramientas y servicios afectados, como la gestión de prestaciones por prescripción, los buscadores de proveedores y la producción de tarjetas de identificación de los afiliados, se gestionan a través de proveedores externos. Estos cambios conllevan nuevas responsabilidades para los proveedores y, a su vez, nuevos contratos y costes para la aseguradora.
Dicho esto, algunas aseguradoras también aprovechan estos cambios para aumentar su ventaja competitiva mejorando más de lo obligatorio, lo que supone ventajas adicionales para los empleadores y los afiliados. Aunque de ningún modo son una panacea, los nuevos mandatos federales contribuyen en gran medida a proporcionar más información a los consumidores y a protegerles frente a situaciones que escapan a su control. Sin embargo, es importante recordar que, en última instancia, la responsabilidad sigue recayendo en el consumidor para evitar estos gastos médicos sorpresa.
En Improving trabajamos con nuestros clientes del sector sanitario para garantizar la transparencia y el cumplimiento de las obligaciones federales. Si desea más información sobre cómo podemos ayudarle a usted y a su empresa, póngase en contacto con nosotros.
